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●ＦＡＸ注文書● ＦＡＸ ０１６７－４２－２６８７
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◆ご依頼主◆ ボールペン・サインペン・濃い鉛筆で記入願います
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お名前
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郵便番号
ご住所
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〒
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電話番号
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※市外局番からお願いします
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ＦＡＸ番号
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※市外局番からお願いします
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お届け商品
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□特大玉 □大玉 □中玉
□メロン １玉入 □メロン ２玉入□メロン ３玉入 □メロン大箱 ４・５玉入
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□とうもろこし １０本入 □とうもろこし ２０本入
※とうもろこしのバラ売りご希望の場合はご希望本数をご注文数量に記入して下さい
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□坊ちゃん □赤い坊ちゃん
□５ｋｇ □10ｋｇ
□九重栗 □つきみ（白かぼちゃ） □詰合せ
□5ｋｇ（3個） □10ｋｇ（5～６個） □10ｋｇＸ2箱（お徳用）
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ご注文数量
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時間帯指定
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□指定なし □午前 ９時～１２時 □午後
１２時～１４時
□午後 １４時～１７時 □夕方 １７時～１９時 □夜間 １９時～２１時
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お支払い方法
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□ペイペイ銀行決済 □楽天銀行決済 □銀行振込
□代金引換 ゆうちょ銀行 □NP後払
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通信欄
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